Dores crônicas

Doenças duradouras e sem resolução (p. ex., câncer, artrite reumatoide e hérnia de disco) que produzem estímulos nociceptivos ou neuropáticos contínuos podem ser completamente responsáveis pela dor crônica. Alternativamente, lesões, mesmo leves, podem levar a alterações a longo prazo nos sistema nervoso (sensibilização) — dos receptores periféricos ao córtex cerebral — que podem causar dor persistente na ausência de estímulo nociceptivo contínuo. Com a sensibilização, o desconforto decorrente de uma doença praticamente resolvida e que poderia ser percebido sob outros aspectos como brando ou trivial é, em vez disso, percebido como dor significativa.

Os fatores psicológicos também podem aumentar a dor persistente. Dessa forma, a dor crônica geralmente se torna desproporcional aos processos físicos identificáveis.

Vários fatores no meio ambiente em que o paciente vive (p. ex., familiares, amigos) podem reforçar comportamentos que perpetuem a dor crônica.

A dor crônica pode provocar ou exacerbar problemas psicológicos (p. ex., depressão, ansiedade). Muitas vezes é difícil diferenciar entre causa e efeito psicológico.

Sinais e sintomas

A dor crônica provoca, com frequência, sinais vegetativos (p. ex., cansaço, distúrbio de sono, diminuição do apetite, perda do paladar por comida, perda ponderal, diminuição da libido, constipação intestinal), que se desenvolvem gradualmente. A dor constante e persistente limita pode causar depressão e ansiedade e interferir em quase todas as atividades. Os pacientes podem se tornar inativos, socialmente afastados e preocupados com a saúde física. O prejuízo psicológico e social pode ser grave, causando ausência de função na prática.

Alguns pacientes, em particular aqueles sem causa evidente, têm história de tratamentos médico e cirúrgico que falharam, testes diagnósticos múltiplos (e duplicados), uso de vários fármacos (às vezes envolvendo abuso ou vício) e uso inadequado de assistência médica.

Diagnóstico

• Avaliação de causa física inicialmente e se os sintomas mudarem

Sempre deve-se buscar a causa física da dor crônica, mesmo que uma contribuição psicológica significativa para a dor seja provável. Processos físicos associados à dor devem ser avaliados e caracterizados de forma adequada. No entanto, uma vez realizada a avaliação completa, não são úteis testes de repetição na ausência de novos achados. A melhor conduta é parar o teste e concentrar-se no alívio da dor e na restauração da função.

Deve-se estimar o efeito da dor na vida do paciente; pode ser necessária a avaliação por um terapeuta ocupacional. Deve-se considerar a avaliação psiquiátrica formal se houver suspeita de transtorno psiquiátrico preexistente (p. ex., depressão maior ou transtorno de ansiedade) como sendo a causa ou o efeito. O alívio da dor e a melhora funcional são improváveis se os transtornos psiquiátricos concomitantes não forem tratados.

Tratamento

• Em geral, tratamento multimodal (p. ex., analgésicos, métodos físicos, tratamentos psicológicos)

Deve-se tratar as causas específicas da dor crônica. O tratamento agressivo precoce da dor aguda é sempre preferível e pode limitar ou prevenir a sensibilização e a remodelação e até mesmo impedir a evolução para dor crônica.

Fármacos ou métodos físicos podem ser usados. Em geral, tratamentos psicológicos e comportamentais são vantajosos. Muitos pacientes que apresentam deficiências funcionais marcantes ou não respondem a um esforço considerável de seu médico no tratamento beneficiam-se com a abordagem multidisciplinar disponível em uma clínica para dor.

Vários pacientes preferem tratar a dor em casa, mesmo que uma instituição possa oferecer modalidades mais avançadas de tratamento. Além disso, o controle da dor pode ser comprometido por algumas práticas em instituições; por exemplo, restrição dos horários de visitas, do uso de rádios e televisão (que fornecem uma distração completa) e do uso de coxins quentes (por medo de lesão térmica).